5.肝短静脉的临床研究

SHV由于其数量、位置、肝外行程的变异均比较大，在尸体解剖及影像学检查中观测到的数量因为观察时的状态和条件不同，许多作者报道的结果不一。

随着肝切除手术技术的进展和微创肝切除技术的进展，许多特殊部位或邻近大血管的肝脏肿瘤得以成功手术切除。

但也有许多作者报告邻近第三肝门部位的肝脏肿瘤，手术中血管损伤的并发症趋于增加，主要为肝后IVC和SHV术中损伤引起的术中撕裂出血和术后延迟性出血。

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肝脏背面观视图，显示尾状叶各部位的静脉回流情况。

IVC为下腔静脉；LHV 为肝左静脉；MHV 为肝中静脉；RHV为肝右静脉；SLHV 为左肝上静脉；SRHV 为肝右后上静脉；MRHV 为肝右后中静脉；IRHV为肝右后下静脉；CPHV为尾状突静脉；PrHVCL 为主肝尾状叶静脉；AcHV 为副肝尾状叶静脉。

图片来源：黄洁, 李建伟, 张彤. 肝尾状叶的再认识和相关问题探讨[J].中华消化外科杂志, 2023, 22(1): 160-166.

5.1 肝短静脉影像学研究的临床意义

以往的肝脏血管铸型标本研究和离体尸体肝脏标本研究已经提供了许多关于尾状叶静脉的数目、口径、行程、位置的解剖学信息。

但是，在肝脏手术前如何通过影像学检查手段确定尾状叶静脉和肝短静脉的确切位置却少有报道。

肝短静脉的术前影像学检查对于肝切除手术的规划、术中避免肝短静脉和下腔静脉的损伤、肝移植时静脉流出道的重建具有重要的临床意义。

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术中超声横向扫描测量尾状叶静脉开口与IVC长轴右侧缘之间的夹角。在IVC横切面长轴上画一条直线，直线的右侧缘标记为0°。在尾状叶静脉开口与长轴中心之间再画一条线，测量该线与0°的夹角。

图片来源：Takemura N，Hasegawa K，Sugawara Y，et al.Morphometric analysis of caudate veins for advanced liver surgery［J ］.HPB (Oxford)，2010，12（9）：619-624.

涉及肝短静脉的术前影像学检查具有下列具体的临床指导意义。

（1）不游离肝脏的悬吊法施行肝切除术

Belghiti等报告的不游离肝脏的悬吊法现已广泛应用于各种类型的肝切除术，此方法能够轻松控制肝实质离断过程中的出血，而无需肝脏游离，术中避免肿瘤的翻动和挤压，符合肿瘤学的治疗原则。

应用悬吊法施行肝脏肿瘤的半肝切除术中无需游离肝脏，容易控制肝实质离断过程中的出血，利用血管悬吊带为导向，能够明确识别IVC的走行。

Couinaud首先提出，此方法技术上可行是由于肝脏和肝后下腔静脉之间存在有疏松的结缔组织间隙。Hirai等也报道了在下腔静脉和肝脏之间存在着一个可以分离的无血管区域。

然而，在肝后下腔静脉前壁和肝实质之间施行盲目分离的过程中，仍有损伤尾状叶静脉和肝短静脉的潜在风险。

因此，术前影像学检查确定肝短静脉和尾状叶静脉的位置、数目，就能够在分离肝后下腔静脉隧道的过程中避开粗大的尾状叶静脉，以免发生损伤。

（2）活体供肝移植半肝移植物的切除获取

近年来，许多作者应用肝后隧道游离的肝悬吊法施行活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）的供肝切取术。

Takemura报道对116例LDLT病人术前进行增强CT和术中超声对尾状叶静脉进行研究。

增强CT检测到供体肝脏有152条尾状叶静脉，超声显像检测出147条尾状叶静脉。

所有供体手术中，95例(82%)成功施行了肝后隧道游离的肝悬吊法供肝切取术。

16例(14%)在游离IVC前间隙时遇到阻力，施行了手术方式的改进。作者认为这种阻力可能是由于小的肝短静脉位置变异所造成。

仅1例(1%)病人因无法检测到肝短静脉而发生术中出血放弃使用悬吊法切取肝脏。

LDLT病人的SHV和尾状叶静脉的术前影像学解剖信息对于供体肝脏切取手术方案的制定非常重要，也是手术成功的有力保障。

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应用悬吊法施行LDLT右半肝移植物的切取。

图片来源：戴朝六主译. 上本伸二著.肝脏外科技术图解[M].北京：人民卫生出版社， 2022.188

（3）活体供肝移植移植物尾状叶静脉流出道重建

在LDLT中，尾状叶静脉的解剖学信息对于制定手术方案非常重要，即使是很小部分的肝脏移植物，如左尾状叶(Spiegel叶)对病人来讲也是必不可少或者是至关重要的。

在附带Spiegel叶的左半肝移植中，若术前影像学检查证实供体肝脏存在粗大的尾状叶静脉，术中最好重建一支粗大的尾状叶静脉流出道，以保证肝脏移植物术后充足的肝脏功能。

5.2 肝后间隙无血管区　

 Couinaud在肝脏的解剖研究中发现，肝脏和IVC之间有一疏松的结缔组织间隙，在汇入IVC壁的SHV血管之间存在着一个无SHV的区域，也称为Couinaud间隙。

这个间隙主要指肝脏尾状叶和肝后IVC之间疏松的结缔组织间隙，也即第I、IX肝段，甚至VI 、VII 和 VIII肝段肝实质与IVC壁之间的间隙。

Belghiti等认为在肝后IVC前壁，IRHV和最粗大的尾状叶静脉之间有一大约1cm宽的无血管区域，肝右后静脉和副肝右静脉均汇入IVC的右侧壁，尾状叶静脉多汇入IVC的左侧壁。

Sato等测定此无血管区长约5～15mm。Meng等测定发现此无血管区长约4.1～7.8cm，平均(6.4±1.0)cm。肝后间隙无血管区是悬吊法肝切除肝后隧道建立的基础。

Sato和Hirai等在56例尸体肝脏标本上用金属导丝模拟建立肝后隧道的3种可能路径。

（1）右侧路径：肝右静脉和肝中静脉之间的中点到第VI段右下突出部或尾状突；

（2）左侧路径：肝右静脉和肝中静脉之间的中点到胆囊窝的最深点；

（3）中间路径：在左、右路径之间。

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应用金属导丝确定悬吊法肝切除术过程中，置入血管钳或放置血管阻断带的最佳路径。

图A和图B均为同一标本。图A显示金属导丝在右侧的路径，图Ｂ显示金属导丝在左侧的路径（中间路径未显示）。

图A，在右侧路径，金属导丝连接肝右叶的右下角(白星号)与MHV-RHV袋状间隙(黑星号)。

图B，胆囊窝的最深点作为左侧路径的尾端指引点。

箭头为S9静脉开口；CV为尾状叶静脉开口；SP为Spiegel叶；MHV为肝中静脉；RHV为肝右静脉；IRHV为肝右后下静脉。

图片来源：Hirai I, Murakami G, Kimura W, et al. How should we treat short hepatic veins and paracaval branches in anterior hepatectomy using the hanging maneuver without mobilization of the liver? Clin Anat. 2003，16: 224-232.

5.3 肝后间隙无血管区的临床意义

应用悬吊法施行肝切除术中建立肝后隧道的3种路径中，存在着损伤SHV的可能性。

若经右侧路径分离，典型尾状叶静脉、IRHV、第IX肝段静脉、SHV-LC、SHV-RC和SHV-8损伤率分别为0%、48.1%、20.3%、6.7%、0%和25%；

若经左侧路径分离，典型尾状叶静脉、IRHV、第IX肝段静脉、SHV-LC、SHV-RC和SHV-8损伤率为27.3%、3.7%、14.2%、17.8%、27.6%和0%；

若经中间路径分离，典型尾状叶静脉、IRHV、第IX肝段静脉、SHV-LC、SHV-RC和SHV-8损伤率为7.6%、14.8%、18.9%、24.4%、31.0%和0%。

尽管用8～15mm宽的血管钳分离肝后隧道能避开粗大的尾状叶静脉和IRHV，但也可能会损伤细小的SHV，如SHV-LC、SHV-RC、SHV-8和第IX段肝静脉。

Meng的研究发现，肝后隧道两侧SHV平均为4支,隧道路径上的SHV平均为2(0～3)支，直径<1mm。

13例尸肝中，尾侧隧道肝短静脉平均为2(0～3)支；头侧隧道肝短静脉仅见2例，平均为0(0～1)支。

肝后隧道建立过程中避免损伤SHV和IVC的措施。

（1）术前应用各种影像学检查确定MRHV、IRHV的位置；

 （2）结扎切断IRHV后再进行分离，若IRHV缺如，则采用右路径分离。需要保留IRHV时，则向右侧牵开IRHV后进行分离；

 （3）在隧道分离过程中尽量结扎切断所遇到的SHV，把盲目分离的长度限制在最短范围内。隧道分离过程中可能会撕裂几支细小的SHV，但不至于引起IVC大出血。

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应用悬吊法施行肝切除术时在肝后间隙放置的血管阻断带模式图。

IVC为下腔静脉；RHV为肝右静脉；MHV为肝中静脉；LHV为肝左静脉；Ant为右前叶肝蒂 ； Post为右后叶肝蒂 ；Lt为肝圆韧带。

图片来源：戴朝六主译. 上本伸二著.肝脏外科技术图解[M].北京：人民卫生出版社， 2022. 184

5.4 SHV的研究方法

5.4.1 SHV的超声检查

陶杰使用彩色多普勒超声对160例患者进行观察，记录SHV的位置、数目、直径、走行方向和血流频谱。发现104例病人存在SHV，发生率为65%。

检测出的SHV主要为直径较为粗大的IRHV，这些静脉均汇入IVC右侧壁或右前壁。散在的SHV也较多见，多口径细小，汇入IVC的部位不一。SHV直径为1～8mm(2.93±1.90)mm。

超声检查能够检测出内径相对较为粗大的SHV，尤其是IRHV。直径＞2mm的SHV二维超声和彩色多普勒超声均能进行比较清晰的显示。

有时，在肝脏淤血的情况下如Budd-Chiari综合征等，可能发生SHV内径增粗，此时的检出率高达 90%。内径为1～2mm的SHV有时也可能被检出。

陈松旺的研究表明，二维超声结合彩色多普勒超声能够明显提高肝短静脉的检出率，有利于发现内径小于1mm的SHV。

作者的研究仅限于典型尾状叶静脉，不典型尾状叶静脉不在此项研究范围之内。

超声能够检测出内径相对较细的SHV，特别是肝尾状叶静脉。

观察发现，肝尾状叶静脉的显示率与主肝静脉口径的粗细有一定的关系，主肝静脉口径粗大的病人，肝尾状叶静脉显示率高，但肝右后下静脉显示率与主肝静脉的内径粗细则呈反向关系。

即主肝静脉口径粗大时，肝右后下静脉显示率反而降低。和我们既往的研究结果基本相似，就是主肝静脉尤其是肝右静脉口径和肝右后下静脉口径呈负相关。

5.4.2 SHV的CT、MRI检查

SHV口径大小不一，大多数直径较为细小，血流量较小、肝内走形迂曲、肝外行程短，影像学图像的空间分辨率低，从而限制了高质量CT图像数据的获取。

SHV的MRI检查所需的检查时间较长、价格昂贵，很少用于作为临床上的常规检查措施。

64排螺旋CT的空间分辦率达到了0.625 mm， Minouchehr等应用64排CT三维重建对LDLT供体肝脏的IRHV进行观察，发现其出现率为47%。

Zhang等对IRHV进行CT增强扫描，发现其出现率为30%，而较小直径的SHV显示率较IRHV明显要低。

顾杨的研究表明，通过256层高分辨率螺旋CT，进行SHV血管成像的优化方案，发现正常人群SHV血管成像优良率为81.3%，IRHV的出现率为33%。 

作者还观察SHV在IVC壁各区域的扇形分布特点，计算各个区域SHV的出现率，IRHV的出现率为 85.7%，10-11°钟方向SHV的出现率为 14.9%。

因此，影像学检查如增强CT、MR I、CT三维可视化重建，只能显示直径粗大的IRHV，而一些直径纤细的SHV也不能清楚的显示。

大多数作者认为，除LDLT的术前评估外，常规肝切除包括尾状叶切除一般不将影像学检查做为评估SHV的常规检查手段。

Takemura对116例成人LDLT进行供肝切除术的病人应用术前增强CT和术中超声对尾状叶静脉进行形态计量学分析，术前和术中检测以发现可见的尾状叶静脉的数量和位置。

根据增强CT门静脉期的显像，研究尾状叶静脉的类型、数量、大小，以及尾状叶静脉与下腔静脉之间的夹角，即尾状叶静脉开口点与下腔静脉上腹点之间的夹角。

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术前应用增强CT测量尾状叶静脉开口与IVC顶端之间的夹角。将IVC的上腹点标记为0°，测量其与尾状叶静脉开口的夹角。病人向左侧的角度定义为正，向右侧的角度定义为负。

图片来源：Takemura N，Hasegawa K，Sugawara Y，et al.Morphometric analysis of caudate veins for advanced liver surgery［J ］.HPB (Oxford)，2010，12（9）：619-624.

为了区分尾状叶静脉和规则的短肝静脉，尾状叶静脉被定义为足够粗大的静脉，足以通过术前增强CT和/或超声多普勒检测到。

此外，根据尾状叶静脉与下腔静脉或主肝静脉的汇合情况，将尾状叶静脉分为典型尾状叶静脉和不典型尾状叶静脉（typical caudate vein and non-typical caudate vein ）两类。

不典型尾状叶静脉定义为引流尾状叶的、汇入肝左静脉(LHV)、肝中静脉(MHV)、肝左静脉和肝中静脉共干的、或者在这些主肝静脉汇入下腔静脉的开口10 mm以内的尾状叶静脉。

Takemura报告的116例患者，其中包括39例带有尾状叶的左半肝移植物。共检测出尾状叶静脉152支，存在典型尾状叶静脉135例和不典型尾状叶静脉17例。

83例(72%)患者检测出1支尾状叶静脉，30例(26%)患者检测出2支，3例(3%)检测出3支。

超声检查和增强CT分别检测出有67%和70%的尾状叶静脉位于下腔静脉(IVC)的腹侧60°，其余的尾状叶静脉散在于IVC的两侧。

5.4.3 SHV的CT检查结果和临床应用

Takemura 的研究还表明，116例供体肝脏术前增强CT共检测到有152条尾状叶静脉，其中147条(97%)使用超声显像也能够检测出。

2例术中超声未检测到有尾状叶静脉，3例由于需要施行急诊肝移植未进行尾状叶静脉的超声检查。

152条尾状叶静脉中，135条为典型尾状叶静脉，17条为不典型尾状叶静脉。典型尾状叶静脉起源于距LHV和MHV下缘的27mm 处(12-65mm)，中位直径为2.9mm(1.2-6.2mm)。

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根据肝中静脉、肝左静脉下缘和典型尾状叶静脉开口之间的距离，显示尾状叶静脉在IVC开口分布的下腔静脉纵向观视图。典型尾状叶静脉在此距离内以5mm的增幅进行分类。

IVC为下腔静脉；RHV为肝右静脉；MHV+LHV为肝中静脉和肝左静脉共干。

典型尾状叶静脉增强CT显示最小直径为1.5 mm，超声检查显示最小直径为1.2 mm。

在17条不典型尾状叶静脉中，静脉的中位直径和距LHV、MHV共干的距离分别为3.6 mm (1.6 ~ 5.4 mm)和5 mm (0 ~ 10 mm)。

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术前增强CT横切面视图显示135例典型尾状叶静脉在下腔静脉的分布情况。下腔静脉的表面模式图将下腔静脉分成15°的间隔。

术前增强CT计算出的典型尾状叶静脉中位角度与下腔静脉腹侧顶端的距离为15°(-90°~ 105°)，与超声计算出的长轴右侧缘距离为120°(20 ~ 190°)。

在典型尾状叶静脉中，超声检测到的87例(67%)和术前增强CT检测到的94例(70%)位于下腔静脉上腹点（IVC血管层面腹侧缘的顶端，即其前壁的顶端）的60°范围内。

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术中超声检测横切面视图显示130例典型尾状叶静脉在下腔静脉的分布情况。下腔静脉的表面模式图分成 10°的间隔。

116例供体手术中，95例(82%)成功施行了肝后隧道游离的悬吊法供肝切取术，无术中大出血发生。

16例(14%)在游离下腔静脉前间隙时遇到一定的阻力，随即进行了肝脏的“改良”游离，游离肝脏并从下腔静脉的右侧放置血管阻断带悬吊肝脏。

游离IVC前间隙无血管区时遇到的这种阻力可能是由于数支较小的位置发生变异的肝短静脉造成。

1例(1%)因无法检测到肝短静脉，而在游离下腔静脉前间隙时发生术中出血而放弃使用悬吊法。

其余4例(3%)因肝移植物的获得过程不需要应用悬吊法，包括2例无尾状叶的左肝移植(S2 + S3 + S4)和2例左外叶肝移植(S2 + S3)。

7例受体肝移植病人中，移植物为带有尾状叶和不典型尾状叶静脉的左半肝移植物。6例病人施行了肝静脉成形术，1例病人尾状叶静脉直径小于2mm不需要施行静脉成形术。

这项研究的独特之处在于尾状叶静脉的解剖学位置是通过术前增强CT和超声检查等活体成像来确定，而以往的研究都是基于尸体肝脏的离体解剖研究。

研究数据与以往Chang等和Camargo等的离体肝脏标本研究结果基本一致，均显示尾状叶静脉开口呈弥散性分布。

尾状叶静脉的定义是直径> 3mm的短肝静脉。Sato报道尾状叶静脉的开口也是集中在肝后下腔静脉的左侧壁，肝短静脉也呈弥散性分布。

这些差异反映了离体肝脏标本研究中缺乏坐标轴原点。在活体肝脏标本研究中可以定义零点的位置，为每支尾状叶静脉提供坐标。

鉴别不典型尾状叶静脉具有重要的临床实际意义，不典型尾状叶静脉的重建在手术技术上不同于典型尾状叶静脉的重建。

使用带有尾状叶的左半肝移植物进行LDLT时，典型尾状叶静脉的重建和不典型尾状叶静脉的重建手术方式完全不同。

当供体肝脏具有不典型尾状叶静脉时，肝静脉流出道的重建方式如下：

用血管钳将不典型尾状叶静脉与LHV和MHV一起钳夹并切除，保留相同的开口或将这些静脉修复整形拼接在一起，形成一个共同的肝静脉流出道开口和IVC吻合。

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LDLT供肝植入时应用自体门静脉施行肝右静脉成形术以建立通畅的肝静脉流出道，以保证供体肝脏的功能。

图A，手术视野照片；图B，手术视野照片模式图。

图片来源：戴朝六主译. 上本伸二著.肝脏外科技术图解[M].北京：人民卫生出版社， 2022.230

试图用血管钳单独分离不典型尾状叶静脉来进行处理可能是非常困难而且是危险的，极容易导致分离过程中发生不可控制的大出血。

研究结果显示，典型尾状叶静脉在超声检查和增强CT显像的检出率分别为67%和70%，位于下腔静脉上腹点的60°以内，其余约30%分布在IVC的两侧。

此项研究表明，在肝实质和下腔静脉前壁之间的隧道中进行盲目游离的过程中，肝短静脉发生损伤或无意撕裂的风险仍然存在。

以往的报告显示，在肝脏游离过程中尾状叶静脉和肝短静脉发生损伤和出血的风险为2-6%，在进行悬吊法施行肝切除时应考虑到这些潜在的风险。

术前影像学检查判断尾状叶静脉、SHV的数目、行程、口径、在IVC的开口位置和解剖学位置，有助于施行悬吊法肝切除术中下腔静脉隧道的建立、LDLT供肝的切取、附带尾状叶肝脏移植物静脉流出道的重建。

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